一、新生儿窒息

　　新生儿窒息（asphyxia of the newborn）是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。

　　【病因和发病机制】

　　凡能使胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。

　　病因包括妊娠期、分娩期及胎儿本身的因素，尤以产程开始后为多见。

　　1．妊娠期 ①母亲全身疾病如糖尿病；②产科疾病如妊高症等；③母吸毒等；④母亲年龄＞35岁或＜16岁，多胎妊娠等。

　　2．分娩期 ①脐带受压、打结、绕颈；②手术产如高位产钳等；③产程中药物使用不当（如麻醉、镇痛剂、催产药）等。

　　3．胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、‘巨大儿；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎粪吸入气道；④宫内感染所致神经系统受损等。

　　发病机制主要为母体与胎儿间血液循环和气体交换障碍，导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。

　　【临床表现】

　　胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快7160次／分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后1 分钟的apgar评分（阅表）将窒息分为轻、重两度， 0～3分为重度， 4～ 7分为轻度。如 5分钟评分仍低于6分者，神经系统受损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和代谢系统而呈休克状。

　　【治疗原则】

　　1．早期预测

　　估计胎儿娩出后有窒息危险时，应做好充分准备工作包括人员、技术和仪器物品。

　　2．及时复苏 按a、b、c、d、 e步骤进行， a（air way）：尽量吸尽呼吸道粘液。

　　b（breathing）建立呼吸，增加通气；c（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量；d（drug）：药物治疗；e（evaluation）：评价。abc最为重要，其中a是根本,b是关键。

　　3．复苏后处理

　　保暖和监护，维持内环境和血压稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。

　　二、新生儿缺氧缺血性脑病

　　新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，hie）是由于各种困生期因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，病死率高，并可产生永久性功能性神经功能缺陷如智力障碍、癫痫、脑性瘫痪等。

　　【病因】

　　引起新生儿缺氧缺血性脑损害的病因很多，缺氧可因：

　　①围产期窒息；②反复呼吸暂停；③严重的呼吸系统疾病；④右向左分流型先天性心脏病所致。缺血可因：①心跳停止或严重的心动过缓；②重度心力衰竭或周围循环衰竭所致。

　　缺氧缺血引起脑损伤的部位与胎龄有关。足月儿主要累及脑皮质、矢状窦旁区，因为该区处于大脑前、中、后动脉分界区故易受血压下降的影响；早产儿则易发生脑室周围白质软化，因为早产儿矢状窦旁区有脑膜动脉吻合支、故该部位比足月儿耐受缺氧缺血，而脑室周围白质区是脑血流供应中离心脏最远的部位，当血压下降时该部位缺血导致梗死。

　　【临床表现】

　　主要表现为意识改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能障碍。根据病情不同可分为轻、中、重度。

　　1．轻度

　　主要表现为兴奋、激惹，肢体及下颏可出现颤动，拥抱反射活跃，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。上述症状一般于24小时后逐渐减轻。脑电图正常，影像诊断不一定阳性。

　　2．中度

　　表现为嗜睡、反应迟钝，肌张力减低，肢体自发动作减少，病情较重者可出现惊厥。前囱张力正常或稍高，拥抱、吸吮反射减弱，瞳孔缩小，对光反应迟钝。足月儿上肢肌张力减退较下肢重，表明病变累及矢状窦旁区；早产儿表现为下肢肌张力减退比上肢重，则是因脑室周围白质软化所致。症状在生后72小时内明显，恶化者嗜睡程度加深甚至昏迷，反复抽搐。脑电图检查可见癫痛样波或电压改变，影像诊断常发现异常。

　　3．重度

　　意识不清，常处于昏迷状态，肌张力松软，肢体自发动作消失，惊厥频繁，反复呼吸暂停，前囟张力高，拥抱、吸吮反射消失，瞳孔不等大或放大，对光反应差，心率减慢。本型死亡率高，存活者多数留有后遗症。脑电图及影像诊断明显异常。脑干诱发电位也异常。

　　【治疗原则】

　　关键是预防，治疗以支持疗法、控制惊厥和治疗脑水肿为主。

　　三、新生儿窒息与缺氧缺血性脑病的护理

　　【常见护理诊断】

　　1. 气体交换受损（impaired gas exchange）与无力清除气道内分泌物，导致低氧血症和高碳酸血症有关。

　　2．体温过低 与环境温度低下和缺乏保暖措施有关。

　　3．有感染的危险 与免疫功能低下有关。

　　4．有窒息的危险 与气道分泌物增加及抽搐有关。

　　5．恐惧（家长）（fear）与病情危重及愈后不良有关。

　　【护理措施】

　　1．复苏步骤 积极配合医生按a、b、c、d、e程序进行复苏。

　　（1）气道通畅（a）：①安置体位：患儿仰卧，肩部垫高2～3cm，使颈部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。

　　（2）建立呼吸（b）：①触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。②复苏器加压给氧：面罩应密闭口、鼻；通气频率为30～40次／分；压力大小应根据患儿体重而定，一般认为示指与拇指按压时压力为1．5～2．okpa，每增加一指，压力递增0．5kpa；氧气流量为 5升／分或以上。通气有效可见胸廓起伏。

　　（3）恢复循环（c）： 胸外按压心脏：

　　一般采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1／3处，其他手指围绕胸廓托在后背；按压频率为120次／分；按压深度为胸廓压下约1～zcm。按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。

　　（4）药物治疗（d）： ①建立有效的静脉通路。②保证药物应用：胸外按压心脏不能恢复正常循环时，可给予静脉、气管内注入1：1000肾上腺素；根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂等。

　　（5）评价（e）：

　　复苏步骤中，每操作一步的同时，均要评价患儿情况，然后再决定下一步骤操作。

　　2．保暖

　　贯穿于整个治疗护理过程中，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温36．5～37t：。

　　3．消毒隔离

　　严格执行无菌操作技术，勤洗手及加强环境管理是不容忽视的一环。

　　4．加强监护

　　患儿取侧卧位、床旁备吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物，避免外渗。监护的主要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿量和窒息所致的各系统症状，注意喂养，合理给氧，避免感染，观察用药反应，认真填写护理记录。

　　5．安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合。